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難病者等通院助成申請書

申請書の名前

難病者等通院交通費助成申請書

申請書の内容

難病者等が治療にかかる交通費の助成を受けるための申請書

該当条文等

清里町難病者等通院交通費助成要綱

関係ページ

なし

申請対象

  • 本町に居住し、かつ住民基本台帳に登録されている難病者等および介護者
  • 町税および使用料を滞納していない方
  • 生活保護法に基づく医療扶助の移送費等および他の法律等で交通費相当分全額給付を受けていない方

受付期間

年2回(毎年9月15日~10月5日・3月15日~4月5日)

受付時間

午前8時15分~午後5時

対応窓口

保健センター 保健福祉課福祉介護グループ
電話:0152-25-3850
メールアドレス

添付書類

特定疾患医療受給者証の写し、税情報使用同意書

備考

押印必要

(注)ご利用の前に申請書ダウンロードトップページの注意事項をお読みください

ダウンロード


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お問い合わせ先

清里町役場保健福祉課福祉介護グループ
〒099-4405 北海道斜里郡清里町羽衣町35番地
電話:0152-25-3847 FAX:0152-25-2137

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