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税額等による階層区分
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助成率
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A
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町民税及び前年の所得税非課税
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100分の100
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B
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前年の所得税が15,000円以下
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100分の75
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C
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前年の所得税課税年額が15,001円〜40,000円
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100分の50
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難病者等通院交通費助成申請書
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申請者記載欄 |
住所 |
清里町 |
世帯主名 |
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患者名 |
( 歳) |
金融機関名 |
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介護者 |
( 歳) |
口座名義人・番号 |
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病院名 |
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病名 |
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期間 |
平成 年 月〜 月まで |
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利用する交通機関と費用 |
航空機 空港から 空港まで 鉄道 駅から 駅まで バス 停留所から 停留所まで 自動車 自宅から 病院等まで 片道( km) 円× 回 円 往復( km) 円× 回 円 |
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上記のとおり難病等の治療を受けるため、通院交通費の支給を受けたく申請いたします。 平成 年 月 日 清里町長 様 申請者氏名 印 |
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医療機関記載欄 |
通院証明書 上記の者については、次のとおり当院(所)に通院(所)していることを証明します。 |
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月 |
1 |
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8 |
9 |
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22 |
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25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
回 |
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(特定疾患、腎臓人工透析、重度身体障害、知的障害、精神障害に係る通院、通所訓練等の診療日を捺印してください) 平成 年 月 日 医療機関名及び住所 院(所)長(担当医師)又は事務長 印 |
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認定欄 |
利用交通機関 〜 往・片 円× 回 〜 往・片 円× 回 〜 往・片 円× 回 計 円 交通費控除( ) 円 支給決定額 円 |
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難病者等通院交通費支給決定(却下)通知書
平成 年 月 日
様
清里町長 印
難病者等通院交通費助成要綱の定めるところにより下記のとおり支給決定・却下しましたので通知します。
記
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患者名 |
住所 |
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氏名 |
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介護者名 |
住所 |
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氏名 |
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通院等期間 |
平成 年 月〜平成 年 月 |
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支給決定額 |
円 |
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助成率 |
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支給方法 |
網走信用金庫・釧路信用組合・清里町農協 振込・現金 |
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支給日 |
平成 年 月 日 |
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却下理由 |
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(留意事項)
通院交通費は、毎年9月及び3月までに請求のあつた分をそれぞれの翌月に支払います。